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Zusammenfassung

Die Tuberkulose, auch Schwindsucht genannt, ist eine chronisch verlaufende Infektionskrankheit, die weltweit verbreitet ist und heutzutage auch in den Industriestaaten durch HIV und Immigration wieder an Bedeutung gewinnt. Weltweit sterben jährlich fast 2 Millionen Menschen an Tuberkulose. Schlechter Ernährungszustand, niedere soziale Verhältnisse und ein geschwächtes Immunsystem begünstigen Infektion und Erkrankung. Krankheitsauslöser sind Tuberkelbakterien (Mykobakterium tuberkulosis), die durch Tröpfcheninfektion übertragen werden.

Kurze Zeit nach der Infektion entsteht die Primärtuberkulose, die durch einen isolierten Entzündungsherd meist in der Lunge, der sich in der Folge abkapselt, gekennzeichnet ist. Die Erreger können sich jedoch auch unbemerkt im Körper ausbreiten und nach vielen Jahren entsteht dann durch Reaktivierung die Postprimärtuberkulose mit fortschreitender Entzündung in Lunge, Niere, Knochen oder anderen Organen.

Die Tuberkulose wird ansteckend, wenn ein Entzündungsherd aufbricht und die Erreger nach außen gelangen. Man spricht dann von einer offenen Tuberkulose, die dem Gesundheitsamt gemeldet werden muss und einer Isolierung des Betroffenen bedarf. Die Diagnose wird durch Lungenröntgen und den oft schwierigen Erregernachweis gestellt. Die Behandlung besteht aus einer Kombination von mehreren Medikamenten, die das Wachstum der Bakterien hemmen, sog. Tuberkulostatika, und muss konsequent über neun Monate durchgeführt werden. Die Möglichkeit einer Schutzimpfung wird derzeit nur für Risikogruppen empfohlen.
 

Definition
Die Tuberkulose ist eine chronische, in zwei Stadien verlaufende Infektionskrankheit.
Man unterscheidet:

• Primärtuberkulose: Das sind alle Krankheitserscheinungen im Rahmen der Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien.

• Postprimärtuberkulose: Das sind isolierte Organtuberkulose nach durchgemachter Primärtuberkulose, auch Reaktivierungskrankheit genannt.
   

Erreger

In den meisten Fällen ist der Erreger das Mykobakterium tuberkulosis, selten (0,1% aller Tuberkulose-Infektionen) auch das Mykobakterium bovis, das hauptsächlich von Rindern auf den Menschen übertragen wird (Milchinfektion).

Beide Mykobakterien sind unbewegliche, säurefeste Stäbchenbakterien.

Bei intaktem Immunsystem erkranken nur ca. 3% der Infizierten an Tuberkulose, bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem (AIDS- und immunsupprimierte Patienten, Alkohol- und Drogenkranke) erhöht sich die Zahl der Erkrankten dagegen drastisch.
 

Übertragung

Gelangen Bakterien aus dem Organismus von Erkrankten nach außen, spricht man von der "offenen Tuberkulose". Die Ausscheidung erfolgt je nach Lokalisation mit Hustenauswurf (Sputum, Lungentuberkulose) oder Magensaft, Urin (Harnwegstuberkulose) oder Stuhl (Darmtuberkulose).

Die Infektion erfolgt meist durch Kontakt mit Erkrankten, die an offener TB leiden, und zwar überwiegend mittels Tröpfcheninfektion, d.h. durch Sprechen, Niesen oder Husten.

Menschen mit offener Tuberkulose müssen frühzeitig erfasst und wenn nötig isoliert werden, um eine Ausbreitung zu verhindern. Die Inkubationszeit beträgt ca. 4-6 Wochen.
 

Symptome

Das Stadium der Primärtuberkulose, in dem ca. 50% der Erstinfektionen zum Stillstand kommen, verursacht meist kaum oder nur sehr untypische Beschwerden wie leichte Temperaturerhöhung, Husten, Nachtschweiß oder Appetitlosigkeit.

Ausgehend vom Primärkomplex können sich insbesondere bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem auch noch folgende andere Krankheitsbilder entwickeln:

bei Ausbreitung der Tuberkulosebakterien auf dem Lymphwege in weiter entfernte Lymphknoten des Brustkorbes: die sog. Hiluslymphknoten-Tuberkulose. Dadurch können Bronchien abgedrückt und damit Teile der Lunge minderbelüftet werden.
bei Mitbeteiligung des Rippenfells (Pleura) an der Entzündungsreaktion des Primärkomplexes: Die Pleuritis Exsudativa, die so genannte "nasse" Rippenfellentzündung, die durch Flüssigkeitsansammlung in der Lunge Atembeschwerden hervorrufen kann.
bei Ausbreitung der Tuberkulosebakterien auf dem Blutwege: Streuung in andere Organe und Bildung kleinster Herde, die zwar gar keine Beschwerden bereiten, aber aufgrund der in ihnen enthaltenen Erreger später eventuell zum Ausgangspunkt einer Postprimärtuberkulose werden können. Bei schlechter Abwehrlage des Patienten und großer Erregeranzahl entstehen viele Herde in verschiedenen Organen. Dabei unterscheidet man u.a. die Miliartuberkulose mit vielen Herden in der Lunge, die sich im Röntgenbild als "Schneegestöber" darstellen und die Meningitis tuberculosa, eine durch die Tuberkulose-Herde ausgelöste Hirnhautentzündung.
 

Diagnose

Da die Symptomatik der Tuberkulose doch eher uncharakteristisch ist, wobei es in 10% der Fälle gar keine Beschwerden gibt, sind Fehldiagnosen relativ häufig.

Erste Hinweise auf eine Tuberkuloseerkrankung geben die Krankengeschichte, wie Erkrankungen in der Familie oder der näheren Umgebung, abwehrgeschwächter Körper aufgrund anderer Erkrankungen, die momentanen Beschwerden (leicht erhöhte Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Husten) sowie Röntgenaufnahmen. Die endgültige Diagnose lässt sich nur durch den klinisch chemischen Nachweis des Erregers erbringen.

Als Untersuchungsmaterial werden je nach vermuteter Lokalisation Hustenauswurf, Magensaft, Bronchialsekret oder Urin verwendet. Mit Hilfe spezieller Färbungen (Ziehl-Neelsen, Fluoreszenz-Färbung), wird das Material erst mikroskopisch auf Tuberkulosebakterien untersucht, gleichzeitig wird eine Bakterienkultur angelegt, da bei einer geringen Erregerkonzentration die Mikroskopie wenig zuverlässig ist.
 

Therapie

Jede aktive Tuberkulose muss behandelt werden. Offene Tuberkulosen werden anfänglich sogar stationär behandelt.

Die Behandlung erfolgt gegen die Symptome mit Antitussiva, also Medikamenten, die den Hustenreiz unterdrücken, Alkohol- und Rauchverbot, sowie Behandlung abwehrschwächender Begleiterkrankungen, um den Körper zu stärken.

Der Tuberkuloseerreger selbst wird, um einer Resistenzentwicklung des Bakteriums gegen einen Wirkstoff vorzubeugen, mit einer Kombination aus folgenden Medikamenten bekämpft:

• Isoniazid
• Rifampicin
• Ethambutol
• Streptomycin
• Pyrazinamid

Die Standardtherapie wird über einen Zeitraum von ca. 9 Monaten durchgeführt, anschließend wird der Patient bei komplikationslosem Verlauf zwei Jahre lang überwacht. Wie erwähnt, kann ein verfrühter Abbruch der Therapie zu resistenten Erregerstämmen führen. Bei einem erneuten Krankheitsausbruch sind die verwendeten Medikamente dann nicht mehr wirksam. Dies gilt auch für Personen, die danach von dieser Person infiziert wurden. Um die Seuche auch in den Entwicklungs- und Schwellenländern wirksam bekämpfen zu können, setzt die WHO (Welt Gesundheits Organisation) deshalb seit 1992 auf eine Strategie namens DOTS. Dies ist die Abkürzung für Directly Observed Treatment Short Course. Dabei muss der Patient bis zur Gesundung seine Medikamente unter ständiger Aufsicht nehmen. Leider werden zur Zeit weltweit nur ca. 10% der Erkrankten nach diesem Schema behandelt. Kriege, fehlende medizinische Infrastrukturen, ärztliche Unkenntnis, Korruption und vor allem natürlich Geldmangel sind die wesentlichen Gründe dafür.

Prophylaxe

Neben der Maßnahme der Erfassung und ggf. Isolierung von an offener TB erkrankten Menschen ist eine Schutzimpfung, die so genannte BCG- Impfung (Bacille-Calmette-Guerin), verfügbar.

Diese Impfung kann jedoch nicht einer Infektion mit Tuberkulosebakterien vorbeugen, sondern lediglich die Bildung spezieller Abwehrzellen bewirken. Damit sinkt das Erkrankungsrisiko bzw. die Komplikationsrate. Die BCG-Schutzimpfung wird unter anderem folgenden Personengruppen empfohlen:

Säuglinge und Kinder, die in einem Gebiet mit hohem TB-Risiko leben, bzw. deren Eltern aus solchen Gebieten kommen.
Kinder bei geplanter Ausschaltung des Immunsystems bei bestimmten Therapien, wie z.B. von Leukämie oder schwerer Neurodermitis.
Geschwister und Eltern der genannten Personen.
Personal im Gesundheitsdienst, vor allem in den Bereichen Kinderheilkunde, Schwangeren- und Immunschwächenbetreuung.
Personal in Kinder betreuenden Einrichtungen.
Vor jeder Impfung muss ein Tuberkulintest durchgeführt werden, um die Reaktivierung eines Herdes bei bereits Infizierten durch den Impfstoff zu vermeiden. Für den Tuberkulintest wird ein Bestandteil des abgetöteten Bakteriums, das Tuberkulin, in kleinsten Mengen in die Haut injiziert.

Zeigt sich innerhalb der folgenden 24-72 Stunden eine Schwellung mit Rötung von über 6mm Durchmesser ist der Test positiv, was auf eine Infektion mit Tuberkulosebakterien, aber auch auf eine durchgeführte BCG-Schutzimpfung hinweisen kann. Ein Infektionsverdacht besteht bei sehr starker Testreaktion (z.B. großer Entzündungshof von über 13mm Durchmesser), bei einer positiven Kontrolluntersuchung einer zuvor negativ getesteten ungeimpften Person und bei jedem positiven Testergebnis eines ungeimpften Kindes unter 5 Jahren.

Der Impferfolg wird 3 Monaten nach der BCG-Schutzimpfung ebenfalls mittels des Tuberkulintests überprüft. Bei über 90% der Geimpften ist mit einem positiven Test zu rechnen, der in 3-5 Jahren allmähliche negativ wird. Der mittels BCG-Impfung erreichbare Impfschutz hält jedoch lebenslang an.